ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN SIROSIS HEPATIS DI RUANG C3L2 RUMAH SAKIT UMUM Dr. KARIADI SEMARANG

I.       PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari: Selasa Tanggal: 11 September 2012 , jam 10.30 WIB,  Diruang: C3L2 Rumah Sakit: RSUP Dr. Kariadi Semarang.

     

A.    IDENTITAS

1.      Identitas klien

Nama                                             : Tn. R

Umur                                             : 57 Th

Jenis Kelamin                                : Laki-laki

Agama                                           : Islam

Suku/Bangsa                                 : Indonesia

Status Perkawinan                        : Kawin

Pendidikan                                    : SD

Pekerjaan                                       : Swasta

Alamat                                          : Kodia Semarang Rt.11 Rw.10

No CM                                          : 7040196

Tanggal Masuk Rumah Sakit        : 3 September 2012

Dx Medis                                      : Sirosis Hepatis

2.      Identitas penanggungjawab

Nama                                             : Ny. P

Umur                                             : 56 th

Jenis Kelamin                                : Perempuan

Pendidikan                                    : SD

Pekerjaan                                       : Ibu rumah tangga

Alamat                                          :Kodia Semarang Rt.11 Rw.10

Hubungan dengan Pasien : Istri

B.     RIWAYAT  KESEHATAN

1.      Keluhan utama :

Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati.

2.      Riwayat Kesehatan Sekarang:

Tiga hari yang lalu pasien mengeleuh nyeri dan sesak dan  dibawa oleh keluarga ke puskesmas ,  kemudian pasien di rujuk RSDK. Dr Kariadi untuk mendapatkan pelayanan yang lebih lengkap.

3.      Riwayat Kesehatan Dahulu:

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya namun klien mempunyai  kebiasaan minum alkohol.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien , dan riwayat penyakit keturunan seperti  jantung, asma, diabetes mellitus, maupun hipertensi.

C.     REVIEW OF SISTEM (ROS)

Keadaan umum    : - Keadaan pasien lemah, lesu dan kelihatan menahan nyeri yang munculnya kadangkala dan saat terdapat tekanan.

Tingkat kesadaran        : composmentis

Skala Koma Glasgow : Verbal: 5                    Psikomotor: 6

                                        Mata : 4

TB/BB                        : 170 cm/ 55 kg

Tanda – tanda vital   :

Nadi : 72x/menit                                            Suhu : 37,8 ^oC

TD:      100/60 mmHg                                     RR    : 24x/menit

1.      System Pernafasan:

Gejala (Subyektif)

a.       Dispnea: tidak ada

b.      Riwayat penyakit pernapasan: Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami riwat penyakit Bronkitis, Asma,TBC,Emfisema/ Pneunonia

c.       Pemajanan terhadap Udara berhaya : Klien bekerja di pabrik cat

d.      Pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat merokok sejak umur  17 tahun sampai sekarang dan perharinya pasien menghabiskan 1 bungkus rokok.

Tanda (Objektif):

a.       Inspeksi

Bentuk dada simetris , gerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dada.

b.      Palpasi

Traktil fremitus kanan dan kiri sama

c.       Perkusi 

Sonor di semua lapang paru        

d.      Auskultasi

Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan           

2.      Sistem Kardiovaskuler

Gejala (Subyektif):

a.       Nyeri Dada: Tidak terdapat nyeri dada.

b.      Riwayat Pemakaian Obat jantung: tidak memakai

Tanda (Obyektif):

a.    Inspeksi   : Ictus cordis tak tampak

b.    Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V

c.    Perkusi : redup

d.   Auskustasi : BJ I-II normal, regular, tidak ada suara bising (-), gallop (-)

3.      Sistem Gastrointestinal:

Gejala (Subyektif):

Klien mengatakan nafsu makan menurun dan mual muntah saat makan.

Tanda (Obyektif):                                     

a.       Berat badan: 50 kg       Tinggi badan: 170cm

b.      Turgor Kulit: cukup      Tonus otot: tidak ada masalah

c.       Edema: tidak ada         Ascites: tidak ada

d.      Kondisi Mulut: Gigi: kotor       Mukosa Mulut: baik     Lidah: bersih

e.       Abdomen: Nyeri tekan: ada    

P : pada saat ditekan

Q : seperti tertusuk

R : kuadaran kanan atas

S : 6

T: hilang timbul

Integritas kulit perut: Baik                   Kembung: Tidak

4.      Sistem Perkemihan

Gejala (Subyektif):

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih, riiwayat penggunaan diuretic          maupun kesulitan BAK

Tanda (Obyektif)

a.       Pola BAK: Dorongan           : lancar                Frekuensi  : 3 x/hari     Retensi: tidak

b.      Perubahan kandung kemih : Distensi Kandung Kemih : Tidak

c.       Karakteristik Urine: Warna: kuning        Jumlah:1500cc / hari   Bau: khas

5.      Sistem Persyarafan

 Tanda (Obyektif):

a.   Rasa ingin pingsan/pusing: Tidak ada

b. Sakit Kepala: tidak ada

c.  Kesemutan: Tidak

d. Kesulitan menelan: Tidak

e.  Kejang: Tidak

6.      Sistem Immune:

Gejala (Subyektif):

Riwayat Imunisasi:

a.       BCG                : tidak terkaji

b.      Hepatitis A      : tidak terkaji

c.       Hepatitis B      : tidak terkaji

d.      DPT                 : tidak terkaji

e.       Polio                : ya

f.       Hib                  : tidak terkaji

g.      Tifoid              : tidak terkaji

7.      Sistem Reproduksi:

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksi.

8.      Sistem Muskoskeletal         :

Gejala (Subyektif)

a.       Riwayat Cidera Kepala           : tidak pernah

b.      Fraktur                         : tidak pernah

c.       Arthritis/Sendi tak setabil       : Tidak pernah

d.      Masalah Punggung                  : Tidak ada

e.       Riwayat Penggunaan Kortikosteroid: Tidak

Tanda (Obyektif):

a.       Massa/Tonus Otot                   : normal

b.      Postur                                      : normal

c.       Tremor                         : tidak

d.      Rentang gerak                         : tidak ada masalah

e.       Kekuatan                                 : dihitung dengan skala 0-5, diperoleh hasil 5

f.       Deformitas                              : tidak ada

g.      Kelainan Fungsi                      : Tidak

h.      Bengkak                                  : tidak

i.        Kekakuan                                : tidak

j.        Infeksi                                     : tidak

k.      Instabilitas Ligament               : -

l.           Gait/posisi jalan pasien            : tidak ada masalah

9.      Sistem Endokrin

Gejala (Subyektif):

a.       Poliuria                                    : Tidak terdapat poliuria

b.      Polidipsia                                 : Tidak terdpat polidipsia

c.       Polifagia                                  : Tidak terdpat polifagia

d.      Susah Tidur                             : Tidak terdapat susah tidur

e.       Gangguan Penglihatan (Mata Kabur): Penglihatan klien normal

f.       Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang : Tidak pernah menggunakan Kortikosteroid dalam  Jangka Panjang

g.      Riwayat Penyakit Keturunan dalam keluarga  : Tidak Ada penyakit  keturunan

h.      Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid   : Klien tidak pernah mengalami riwayat pengangkatan kelenjar thyroid

i.        Riwayat Defisiensi Iodin        : Klien tidak pernah mengalami  riwayat defisiensi Iodin.

Tanda (Objektif):

a.    Luka sulit sembuh : klien mengatakan jika terkena luka cepat sembuh.

b.    Peningkatan suhu tubuh :Klien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh

c.  Edema                 : Pada punggung kaki sebelah kiri klien  tampak bengkak.

10.  Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :

a.       Riwayat gangguan kulit                      : klien tidak mengalami gangguan kulit

b.      Keluhan klien                                      : klien tidak mengalami gangguan sistem integumen.

Tanda (Obyektif)              :

a.       Penampilan lesi kulit                           : tidak ada

b.      Abnormalitas kuku                              : Normal, Capillary refill : <3 detik

c.       Abnormalitas rambut                           : Normal, Ramput tidak rontok

d.      Penyebaran/ kualitas rambut               : normal

e.       Luka bakar (Derajat/persen)                : tidak ada

11.  Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) : -

Tanda (Obyektif)              : -

12.  Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) :

a.       Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada riwayat perdarahan dan anemia

b.      Riwayat Kesehatan Klien       : klien mengalami serosis hepatis dan mengikuti program perawatan

Tanda (Obyektif)

a.       Jenis golongan darah : -

b.      Tanda-tanda infeksi   : tidak ada

c.       Perdarahan                 : tidak ada

d.      Warna kulit                : coklat

e.       Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada

f.       Perut terasa penuh    : ya

g.      Pruritus                       : tidak

h.      Sakit kepala dan neurologis : tidak

i.        Glositis                       : tidak

j.        Nyeri tulang/ terderness :tidak

D.    DATA PENUNJANG

Pemeriksaan                Hasil                Satuan             nilai Normal                Ket     

Hemoglobin                 6.22                 gr%                  13.00-16.00

Hematokrit                  19.1                 %                     40.0-54.00                   L

Eritrosit                       2.07                juta/mmk         4.50-6.50                     L

MCH                           30.05               pg                    27.00-32.00

MCV                           92.21               fl                      76.00-96.00

MCHC                                    32.59               g/dl                  19.00-36.00

Lekosit                        15.55               ribu/mmk         4.00-11.00

Trombosit                    592.3               ribu/mmk         150.0-400.0

SGOT(AST)                67                    u/l                    15-37

SGPT (ALT)               38                    u/l                    30-65

II.    ANALISA DATA

NO.	JAM/TGL	SIMPTOM	ETIOLOGI	PROBLEM
1.	11/09/2012 09.00 Wib	DS: ·    Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen. DO: ·   Klien tampak meringis kesakitan. ·   Skala nyeri P : pada saat ditekan Q : seperti tertusuk R : kuadaran kanan atas S : 6 T: hilang timbul	Agen yang menyebabkan cedera (biologis : tekanan pada abdomen)	Nyeri
2	11/09/2012 10.00 Wib	DS : ·   Klien mengatakan merasa mual muntah ·   Klien mengatakan tidak nafsu makan DO : ·   Klien terlihat lemas, letih ·   Klien terlihat tampak kurus, TB : 170, BB ; 50 kg.	Kurangnya asupan makanan dan cairan. anoreksia (mualMuntah)	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri berhubungan dengan Agen yang menyebabkan cedera (biologis : tekanan pada abdomen)

2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan dan cairan. anoreksia (mualMuntah)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama   : Tn. R	Umur    : 57 tahun Ruang   : C3L2 (Penyakit Dalam)	Dokter   :
Diagnosa Keperawatan Tgl : 11/Sept/2012 Jam : 12.00 wib	Tujuan Keperawatan ( NOC  )	Rencana Tindakan (NIC )
1.    Nyeri berhubungan dengan Agen yang menyebabkan cedera (biologis : tekanan pada abdomen)	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  3x24 jam nyeri berkurang, dengan kriteria hasil: -          Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4) -          Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis -          Klien mampu menunjukkan teknik relaksasi -          Mengenali factor yang menyebabkan nyeri -          Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik	Manajemen nyeri 1.     Kaji tingkat  nyeri yang komprehensif :  lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, faktor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan. 2.     Monitor skala nyeri dan   observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan 3.     Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan. 4.     Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan keluarga : relaksasi, distraksi, kompres panas/ dingin, masase.  5.     Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
2.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Kurangnya asupan makanan dan cairan. anoreksia (mualMuntah)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : -   Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal. -   Peningkatan nafsu makan dan nutrisi -   Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet	1.      Tingkatkan intake makan melalui: §  mengurangi gangguan dari lingkungan seperti berisik dan lain-lain §  jaga privasi pasien §  jaga kebersihan ruangan §  berikan obat sebelum makan jika ada indikasi 2.      Bantu pasien makan jika tidak mampu 3.      Sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering 4.      selingi makan dengan minum. 5.      Ukut intake makanan dan timbang BB 6.      Berikan pendidikan kesehatan tentang cara diit dan kebutuhan kalori

V.    CATATAN KEPERAWATAN

DP.	Hari/Tgl./pukul	Tindakan + respon hasil	Ttd
1. 1. 2. 1. 2.	Selasa /11September 2012 09.00 Wib 09.15 wib 10.25 wib 13.00 wib 13.30 wib	·    Mengajarkan klien dan keluarga mengenai cara mengurangi nyeri dengan tekhnik nafas dalam dan distraksi. Respon : pasien dan keluarga mengerti dan mau mempraktikan. ·    Bantu pasien makan jika tidak mampu Respon : pasien tampak senang bisa di bantu makan. ·    Mengontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan. Respon : pasien mengatakan nyeri muncul kadangkala tidak pasti. ·    Mengkaji tingkat nyeri pasien Respon : pasien mengatakan sekarang nyeri berkurang. ·    Berikan pendidikan kesehatan tentang cara diit dan kebutuhan kalori Respon : Klien mengatakan mengerti tentang informasi yang diberikan	Kelompok
1. 2. 2. 1.	Rabu/12September 2012 10.00 Wib 10.30 wib 11.00 wib 13.00 wib	·    Mengkaji tingkat nyeri pasien Respon : pasien mengatakan sekarang nyeri berkurang. ·    Tingkatkan intake makannan Respon : klien tampak bersemangat ·    Bantu pasien makan jika tidak mampu Respon : pasien tampak senang bisa di bantu makan ·    Mengajarkan klien dan keluarga mengenai cara mengurangi nyeri dengan tekhnik nafas dalam dan distraksi. Respon : pasien dan keluarga mengerti dan mau mempraktikan	Kelompok
2. 2. 1. 1.	Kamis / 13 september 16.30 wib 16.30 wib 18.30 wib 19.30 wib	·    Sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering Respon : pasien tampak makan dengan lahap ·    Bantu pasien makan jika tidak mampu Respon : pasien tampak senang bisa di bantu makan ·    Mengkaji tingkat nyeri pasien Respon : pasien mengatakan sekarang nyeri berkurang. ·    Mengajarkan klien dan keluarga mengenai cara mengurangi nyeri dengan tekhnik nafas dalam dan distraksi. Respon : pasien dan keluarga mengerti dan mau mempraktikan.	Kelompok

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl./pukul	Respon perkembangan	Ttd
Selasa/11 September 2012 13.00 Wib	Dx.1 S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O : Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 dan 4 Dx2 S   : Klien mengetakan nafsu makan mulai meningkat. O : Makanan yang diberikan dihabiskan A  : Masalah teratasi sebagian. P :Lanjutkan intervensi 1 dan 6	Teguh kelompok
Rabu/12 september 2012 13.00 Wib.	Dx.1 S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O : Skala nyeri 3 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 dan 4 Dx2 S   : Klien mengetakan nafsu makan mulai meningkat. O : Makanan yang diberikan dihabiskan A  : Masalah teratasi sebagian. P :Lanjutkan intervensi 1 dan 6	kelompok
Kamis / 13 semtember 2012 20.30 wib	Dx.1 S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O : Skala nyeri 3 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 dan 4 Dx2 S   : Klien mengetakan nafsu makan mulai meningkat. O : Makanan yang diberikan dihabiskan A  : Masalah teratasi sebagian. P :Lanjutkan intervensi 1 dan 6	Kelompok